|
Nr księgi ucznia……….
KWESTIONARIUSZ UCZNIA
Typ szkoły ............................................................................
DANE OSOBOWE Imię i nazwisko ucznia ...........................................................................
Data urodzenia ........................... miejsce ............................... woj. urodz. ...............................
PESEL
Adres zamieszkania ....................................................................................................................
Województwo ................................... Powiat ............................... Gmina .................................
Miasto
Imię i nazwisko ojca/opiekuna .................................................................................................
telefon.......................................................................................................
Imię i nazwisko matki/opiekunki ................................................................................................
telefon .......................................................................................................
Nr telefonu ucznia .......................................................................................
Nazwa i adres ukończonego Gimnazjum.....................................................................................
.....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów szkolnych
............................................................... data podpis ucznia
Wydano legitymację szkolną nr …………………. Wydano duplikat legitymacji dn. ............................
|
